2022 年 11 月 21 日 16 時(shí)許，河南省安陽(yáng)市文峰區安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司突發(fā)特別重大火災事故，這場(chǎng)災難無(wú)情地奪走了 42 人的生命，另有 2 人受傷，造成直接經(jīng)濟損失高達 12311 萬(wàn)元。這起事故性質(zhì)惡劣、影響深遠，引發(fā)了全社會(huì )對安全生產(chǎn)和消防安全的深刻反思。國務(wù)院迅速組織事故調查組，開(kāi)展了全面、深入、細致的調查工作，通過(guò)多種科學(xué)嚴謹的調查手段，揭開(kāi)了事故背后的真相。?

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)復盤(pán)?

2022 年 11 月 21 日 15 時(shí) 45 分，在凱信達公司的倉庫內，一名頭戴鴨舌帽的老年男子與一名女子走入現場(chǎng)，他們熟練地拉接電線(xiàn)，并將電焊設備搬運至貨架旁。僅僅一分鐘后，一名中年男子來(lái)到貨架一側，只是簡(jiǎn)單地對貨架打量一番，既未對貨架下方堆放的貨物進(jìn)行清理，也未在周邊放置任何滅火器材，便貿然拿起電焊工具開(kāi)始作業(yè)。剎那間，大量熾熱的焊渣熔珠如雨點(diǎn)般傾瀉而下，直接墜落在貨架下方的貨物之上。 15 時(shí) 48 分，這三人又將電焊作業(yè)設備轉移到貨架的另一側，繼續進(jìn)行電焊作業(yè)。焊渣熔珠四濺，其產(chǎn)生的火光將整個(gè)昏暗的倉庫照亮。在完成倉庫內多個(gè)貨架的電焊加固作業(yè)后，他們沒(méi)有對電焊作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行任何安全檢查，也未留人看守，而是隨意地將電焊設備放置在倉庫的一側，相繼離開(kāi)了現場(chǎng)。 在他們離開(kāi)5 分鐘后，一名男子騎著(zhù)電動(dòng)三輪車(chē)進(jìn)入倉庫，他朝著(zhù)電焊作業(yè)點(diǎn)看了一眼，隨后便徑直離開(kāi)。此時(shí)，貨物紙箱正處于蓄熱陰燃狀態(tài)，危險正在悄然醞釀。16 時(shí) 05 分，又一名男子徒步走進(jìn)倉庫，同樣反復朝電焊作業(yè)點(diǎn)張望，但遺憾的是，他也未能察覺(jué)到即將來(lái)臨的危險，轉身離去。16 時(shí) 09 分，貨物紙箱已經(jīng)蓄熱陰燃超過(guò) 10 分鐘，電焊作業(yè)點(diǎn)開(kāi)始有微弱的煙氣裊裊冒出。倘若此時(shí)能及時(shí)發(fā)現火情，幾個(gè)滅火器或者幾盆水或許就能將這場(chǎng)危機化解，然而，從現場(chǎng)公共場(chǎng)所視頻可以清晰看到，起火點(diǎn)附近竟然沒(méi)有任何滅火器材。 16 時(shí) 11 分，電焊作業(yè)點(diǎn)終于出現了微弱的火光，緊接著(zhù)，大量濃煙從火光處洶涌涌出。這時(shí)，一名手提紙箱的男子發(fā)現了火情，慌亂之中，他提著(zhù)紙箱匆忙跑向起火點(diǎn)，確認火情后，急忙跑出去叫來(lái)另一個(gè)人，兩人一起拿著(zhù)滅火器趕到起火區域試圖滅火。然而，此時(shí)大火已經(jīng)呈現出猛烈燃燒的態(tài)勢并迅速蔓延擴大，僅靠這兩具滅火器根本無(wú)法控制火勢。包裝箱內的貨物在高溫的烘烤下發(fā)生噴濺式燃燒，起火區域瞬間從一個(gè)火點(diǎn)演變成多個(gè)火點(diǎn)，很快便形成了多點(diǎn)燃燒的可怕局面。 從發(fā)現有煙氣冒出到大火猛烈燃燒，僅僅只用了短短3 分鐘時(shí)間。也就是說(shuō)，當工人發(fā)現火情并從其他區域找來(lái)滅火器準備滅火時(shí)，大火已然處于失控狀態(tài)。而在這期間，竟然沒(méi)有人通知樓上人員逃生。當有人發(fā)現火情時(shí)，大量濃煙迅速從門(mén)外向藥品庫房涌入，甚至有不少已經(jīng)疏散到安全地帶的人，又返回到樓梯間將電動(dòng)自行車(chē)推走。一時(shí)間，大量濃煙迅速將樓梯間吞噬。由于一層到二層的部分樓梯間封堵不嚴，火勢如脫韁野馬般快速向二樓蔓延，直接將二樓另一側的人員置于極度危險之中。 16 時(shí) 18 分，公司一名員工終于跑出倉庫報警。河南省安陽(yáng)市消防救援支隊接警后，反應迅速，第一時(shí)間調派 13 個(gè)消防救援站、47 輛消防車(chē)、228 名指戰員風(fēng)馳電掣般趕赴現場(chǎng)救援。當地消防救援隊伍累計投入 63 輛車(chē)、240 人到現場(chǎng)開(kāi)展滅火救援行動(dòng)，公安、應急、市政、衛健、供電等聯(lián)勤聯(lián)動(dòng)單位也迅速到場(chǎng)，緊密協(xié)作開(kāi)展救援工作。20 時(shí) 20 分，現場(chǎng)火勢基本得到控制，周邊緊鄰建筑也因此得到有效保護。23 時(shí) 40 分，現場(chǎng)明火全部被成功撲滅，但事故造成的慘重損失已無(wú)法挽回。

?二、事故原因全方位剖析?

（一）直接原因?

經(jīng)事故調查組運用綜合調查詢(xún)問(wèn)、現場(chǎng)細致勘驗、視頻精準分析、科學(xué)實(shí)驗驗證以及專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定等多種手段，逐一排除放火、電氣、自燃、吸煙等因素，最終認定事故的直接原因是：凱信達公司負責人在一層倉庫內實(shí)施違法違規電焊作業(yè)。高溫焊渣無(wú)情地引燃包裝紙箱，而紙箱內的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱后發(fā)生爆炸起火，這猶如推倒了多米諾骨牌，進(jìn)而致使大量黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷以及手套、橡膠品等各類(lèi)易燃物品相繼快速燃燒蔓延，并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙，成為吞噬生命和財產(chǎn)的惡魔。?

（二）間接原因?

無(wú)證違法違規電焊作業(yè)：凱信達公司的有關(guān)負責人康繼革、康繼偉，長(cháng)期漠視相關(guān)法律法規的明確規定，在未取得特種作業(yè)操作證的情況下，多次以身試法，違法違規進(jìn)行電焊作業(yè)。事發(fā)當日下午，康繼偉再次罔顧安全規定，進(jìn)入倉庫違規焊接加固貨架。最終，那致命的焊渣引燃了貨架下端裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝紙箱，成為這場(chǎng)災難的導火索，點(diǎn)燃了這場(chǎng)吞噬一切的大火。?

建筑內部分消防設施缺失或失效：當起火建筑原設計為展廳時(shí)，凱信達公司就已經(jīng)埋下了安全隱患的種子，沒(méi)有按照設計要求設置至關(guān)重要的消防控制室。后來(lái)，公司擅自將一層改為倉庫，不僅如此，還未安裝火災自動(dòng)報警系統、自動(dòng)噴水滅火系統，這使得在火災初期，無(wú)法實(shí)現早期報警，也無(wú)法借助自動(dòng)噴水系統控制火勢的蔓延。而尚鑫公司所在的二層，其火災自動(dòng)報警系統和自動(dòng)噴水滅火系統竟然被人為關(guān)停失效，導致尚鑫公司員工無(wú)法在第一時(shí)間獲知火警提示，錯失了疏散撤離的最佳時(shí)機，被困在危險之中。?

大量危險和可燃物品燃燒蔓延快、溫度高、毒性大：凱信達公司的倉庫存放的物品堪稱(chēng)“危險集合體”，既包含近 5 噸潤滑用黃油、19.6 萬(wàn)余副手套等易燃物品，又包含 1.4 萬(wàn)余瓶聚氨酯泡沫填縫劑、2.5 萬(wàn)余瓶自噴漆、1.2 萬(wàn)余瓶卡式爐用瓶裝丁烷、1 千余瓶除銹劑和 20 千米電線(xiàn)、115 千米橡膠管等危險化學(xué)品。從倉庫出現明火到濃煙封堵尚鑫公司室內樓梯，僅僅用時(shí) 3 分鐘，火場(chǎng)最高溫度更是超過(guò) 1400 攝氏度，燃燒過(guò)程中產(chǎn)生了大量含有氰化氫、一氧化碳等劇毒物質(zhì)的高溫有毒濃煙，這些濃煙不僅加劇了火災險情，更如同致命的毒氣，極大地增加了人員傷亡的風(fēng)險和救援工作的難度。?

違規分隔加大安全風(fēng)險：凱信達公司為了自身利益，將起火建筑隨意分隔出租，且完全未按規范要求進(jìn)行防火分隔。這一短視行為導致建筑內6 家使用耐火等級低的單層鐵皮進(jìn)行簡(jiǎn)易分隔的單位全部被大火無(wú)情燒毀。尤其是尚鑫公司通往室外的內部樓梯上方與凱信達公司倉庫連接處，僅僅用紙箱板進(jìn)行封堵，這一形同虛設的防護措施，導致倉庫著(zhù)火后，大量高溫有毒濃煙迅速沖破紙箱板，如洶涌的潮水般涌入并充滿(mǎn)了該內部樓梯，徹底堵住了尚鑫公司員工的逃生通道，讓他們陷入了絕境。?

未及時(shí)有效組織疏散撤離：火災初期，尚鑫公司一名在室外的員工清晰地聽(tīng)到一層凱信達公司倉庫傳來(lái)“砰砰” 的異常響聲，他立刻上二層向尚鑫公司主要負責人張建亮報告 “好像樓下不知道什么炸了”，然而，張建亮卻表現出令人難以置信的漠視，回應道 “跟咱們有啥關(guān)系”，就這樣輕易地錯過(guò)了第一時(shí)間組織員工疏散撤離的黃金時(shí)機。待張建亮下樓查看又返回二層試圖組織疏散時(shí)，大量濃煙已經(jīng)彌漫整個(gè)空間，撤離的最佳時(shí)機早已消逝。張建亮憑借自己熟知的室外樓梯自行逃生，而尚鑫公司被困員工由于平時(shí)未經(jīng)演練，對可以通過(guò)室外樓梯逃生的路線(xiàn)一無(wú)所知，慌亂中，他們撬開(kāi)了分隔鐵皮進(jìn)入隔壁靚貝爾制衣廠(chǎng)，但最終還是被濃煙困住，不幸遇難。

三、政府部門(mén)人員責任認定及處理情況?

經(jīng)國務(wù)院事故調查組深入調查認定，這是一起企業(yè)負責人嚴重違法違規、主體責任嚴重不落實(shí)，地方黨委政府及其有關(guān)部門(mén)和單位履職嚴重不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

事故充分暴露了諸多深層次問(wèn)題：地方黨委政府在屬地安全管理責任的落實(shí)上存在嚴重缺失；消防救援機構在監督檢查和專(zhuān)項整治工作中未能切實(shí)履行職責；商務(wù)部門(mén)對商貿行業(yè)消防安全管理的指導督促不力；公安派出所日常消防監督檢查工作流于形式；應急管理部門(mén)在安全生產(chǎn)隱患排查方面不夠嚴格深入；自然資源部門(mén)對非法用地行為的查處不夠徹底；住房城鄉建設和城市管理部門(mén)對有關(guān)建設工程消防安全問(wèn)題未能有效查處。?

事故發(fā)生后，河南省紀檢監察機關(guān)迅速行動(dòng)，嚴格按照干部管理權限，依規依紀依法對事故中涉嫌違紀違法的58 名公職人員展開(kāi)嚴肅問(wèn)責。其中，安陽(yáng)市消防救援支隊防火監督科科長(cháng)齊柯、安陽(yáng)市文峰區消防救援大隊政治指導員華勝兵、安陽(yáng)市公安局文峰分局寶蓮寺派出所民警宋福彬等 3 名公職人員因涉嫌嚴重違紀違法，被紀檢監察機關(guān)立案審查調查并采取留置措施，其相關(guān)玩忽職守犯罪問(wèn)題被移送檢察機關(guān)依法審查起訴。另外，對事故中存在失職失責問(wèn)題的 55 名公職人員也根據情節輕重，分別給予了相應的黨紀政務(wù)處分或組織處理。 同時(shí)，安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司實(shí)際控制人康學(xué)儉、法定代表人康繼革，安陽(yáng)市尚鑫服裝有限公司實(shí)際控制人張建亮等8 人，因涉嫌重大責任事故罪、重大勞動(dòng)安全事故罪、工程重大安全事故罪等罪名，被公安機關(guān)立案偵查并采取刑事強制措施，他們將為自己的違法行為承擔應有的法律后果。?

四、事故帶來(lái)的深刻反思與警示?

河南安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司“11?21” 特別重大火災事故，是一場(chǎng)令人痛心疾首的人間悲劇，它如同一記沉重的警鐘，在社會(huì )各界久久回蕩。無(wú)數鮮活的生命消逝，眾多家庭支離破碎，巨額的經(jīng)濟損失更是讓人觸目驚心。這起事故不僅僅是一個(gè)孤立的事件，它反映出在安全生產(chǎn)與消防安全管理領(lǐng)域存在的諸多漏洞和薄弱環(huán)節，為全社會(huì )敲響了長(cháng)鳴的安全警鐘。?

從企業(yè)層面來(lái)看，必須牢固樹(shù)立安全發(fā)展的理念，將安全意識深深扎根于企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理的每一個(gè)環(huán)節。嚴格遵守法律法規是企業(yè)生存和發(fā)展的底線(xiàn)，無(wú)論是日常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，還是涉及到特種作業(yè)等高風(fēng)險操作，都應當把安全放在首位，絕不能抱有絲毫的僥幸心理，杜絕任何違法違規操作行為。同時(shí)，企業(yè)要加大對消防設施設備的資金投入，確保消防設施齊全完備且能夠正常運行，為火災預防和初期撲救提供堅實(shí)的物質(zhì)保障。此外，定期組織員工進(jìn)行全面系統的消防安全培訓與應急演練至關(guān)重要，通過(guò)培訓演練，提升員工的安全意識、應急反應能力和逃生技能，使員工在面對突發(fā)火災等緊急情況時(shí)能夠冷靜應對、正確處置。?

從政府部門(mén)角度而言，各相關(guān)部門(mén)必須切實(shí)履行自身肩負的監管職責，以高度的責任感和使命感，加強對各類(lèi)企業(yè)的安全監管力度。在消防安全專(zhuān)項整治、安全生產(chǎn)隱患排查等工作中，要堅決杜絕形式主義，真抓實(shí)干，深入細致地排查每一個(gè)可能存在的安全隱患，做到不留死角、不走過(guò)場(chǎng)，真正將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。地方黨委政府更要強化屬地安全管理責任，發(fā)揮統籌協(xié)調作用，整合各部門(mén)資源，形成監管合力，構建嚴密高效的安全監管網(wǎng)絡(luò )，確保每一個(gè)企業(yè)、每一處生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所都處于有效的監管之下。?

全社會(huì )都應當從這起事故中深刻汲取教訓，持續強化安全意識，將安全理念融入到日常生活和工作的方方面面。加強安全管理，完善安全制度，加大安全投入，通過(guò)政府、企業(yè)、社會(huì )各方的共同努力，構建一個(gè)全方位、多層次的安全保障體系，有效防范和遏制各類(lèi)重特大安全事故的發(fā)生，切實(shí)保障人民群眾的生命財產(chǎn)安全，維護社會(huì )的和諧穩定發(fā)展。只有這樣，我們才能告慰那些在事故中逝去的生命，避免類(lèi)似的悲劇再次上演。